仕事術・価値観

社会保険って何?医療費の自己負担って?出産でも給付金?

日本は社会保険が充実している国と言われています。
私がファイナンシャルプランナーとして、細かく解説していきます。

この社会保険がどのような仕組みなのか詳しく見ていきましょう。

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Andy
Andy
1994年生まれ。長崎→東京。 大手人材会社→大手日系 生命保険会社(ファイナンシャルプランナー) マルチワーカー:営業代行、キャリアコンサルタント、フットサルスクール、アパレルブランド、YouTube(New) 生き方・考え方・働き方・人材・金融まで発信 趣味:フットサル・YouTube・筋トレ・料理

社会保険の種類

保険には、 社会保険(公的保険) と 民間保険(私的保険) があります。


社会保険(広義)の種類

保険制度の基本用語

こちらの用語はこれからたくさん出てくるので、
前提として、理解していきましょう。

保険者  »»» 保険制度の運用主体
被保険者 »»» 保険の対象となっている人
被扶養者 »»» 被保険者の扶養家族
(年収130万円未満でかつ被保険者の年収の1/2未満である人)
(60歳以上または、障害者については180万円未満)

公的医療保険について

公的医療保険は以下の3種類。

「健康保険」      »»» 会社員とその家族が対象

「国民健康保険(国保)」 »»» 自営業者等とその家族が対象

「後期高齢者医療制度」 »»» 75歳以上の人が対象

健康保険について

健康保険は、被保険者とその被扶養者に対して、労災保険の給付対象とはならない、
病気は怪我、死亡、出産について、保険金を給付する制度です。

健康保険の保険者と保険料について

保険者は、「全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)」と
「組合管掌健康保険(組合健保)」の2つの通りに分けられます。

また、保険料は、被保険者の年収に応じて、保険料を計算し、
その金額を雇用先の会社と、被保険者で労使折半(半分ずつ負担)します。

※協会けんぽの保険料率は、都道府県ごとに異なります。
また、組合健保の保険料は一定の範囲内で組合が決めることができます。

健康保険の給付内容

健康保険の主な給付は次の6つの通りです。

1.療養の給付、家族療養費
2.高額療養費
3.出産育児一時金、家族出産育児一時金
4.出産手当金
5.傷病手当金
6.埋葬料、家族埋葬料

一つずつ解説していきます。

<1.療養の給付、家族療養費>

日常生活(業務外)の病気や怪我について、診察、投薬などの医療を受けることができます。
以下の年齢層毎に、自己負担割合が決まっています。


<2.高額療養費制度>

月間の利用日の自己負担額が、一定額を超えた場合、超過分について請求をすれば、後で返金を受けることができます。
なお、同一月、同一医療機関の窓口での支払額については、自己負担限度額までとなります。

70歳未満の自己負担限度額の計算は次の通りです。

例を挙げて実際に計算していきましょう。

・医療費が150万
・年齢は40歳 標準報酬月額は40万円

① 病院に支払う金額
1,500,000円×3割負担=450,000円

②自己負担限度額の計算
80,100円+(1,500,000円ー267,000円)×1%=92,430円

③高額療養費として、返金される金額(①ー②)
450,000円ー92,430円=357,570円

<3.出産育児一時金、家族出産育児一時金>

被保険者、または被扶養者が出産した場合、1児につき、42万円が支給されます。
※産科医療保障制度に加入していない医療機関等で出産した場合、または在胎週数22週未満の分娩の場合は40.4万円となります。

健康保険で出産とは妊娠4か月(85日)以上を経過した後の生産・死産等をいいます。

▷受け取り方法

出産育児一時金の受取方法は3種類あります。
分娩機関により利用できる制度が異なりますので、分娩機関にて確かめてください。

①直接支払制度を利用する方法
出産育児一時金の支給額を上限として、健康保険組合から支払機関を通じて分娩機関へ出産費用を支払います。
出産費用が出産育児一時金の支給額を上回った場合は、上回った額を窓口で支払ってください。
出産費用が出産育児一時金の支給額を下回った場合は、後日健康保険組合から差額を支給します。

②受取代理制度を利用する方法
出産育児一時金の受取を出産予定の分娩機関とする申請を事前におこなうことにより健康保険組合から分娩機関へ出産費用を支払います。
出産費用が出産育児一時金の支給額を上回った場合は、上回った額を窓口で支払ってください。
出産費用が出産育児一時金の支給額を下回った場合は、後日健康保険組合から差額を支給します。

③窓口で出産費用を全額支払い、後日健康保険組合へ申請をして出産育児一時金を受取る方法

<4.出産手当金>

被保険者が、出産のために仕事を休み、給与が支給されない場合に、出産前の42日間、出産後の56日間のうちで仕事を休んだ日数分の金額が支給されます。
この場合の支給額は次の通りです。

<5.傷病手当金>

被保険者が、病気や怪我を理由に会社を、3日以上続けて休み、給与が支給されない場合に、
4日目から最長1年6ヶ月間、支給されます。
この場合の支給額は以下の通りです。



例えば、
支給開始以前12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額が、36万円の人が、病気のために連続して、10日間仕事を休んだという場合について。
①支給対象期間内の休業日数
10日ー3日=7日
②1日あたりの支給額
360,000円÷30日×2/3=8,000円
③傷病手当金(①×②)
7日間×8,000円=56,000円

<6.埋葬料、家族埋葬料>

被保険者が死亡した時、葬儀をした家族に対し、5万円が支給されます。
また、被扶養者が死亡した時は、被保険者に、5万円が支給されます。

健康保険の任意継続被保険者

被保険者が会社を退職した場合、健康保険の被保険者の資格は無くなりますが、
一定の要件を満たせば、退職後2年間、退職前の健康保険に加入することができます。
この場合保険料は、被保険者が全額自己負担します。

要件
・健康保険に継続して2ヶ月以上加入
・退職後20日以内に申請

→退職後2年間、退職前の健康保険に加入することができます。

国民健康保険について

健康保険や共済組合などの適用を受けない、自営業者や、未就業者など、
市区町村に住所があるすべての人を対象とした保険です。

都道府県と、市区町村が共同で保険者となるものと、
国民健康保険組合が保険者となるものがあります。

国民健康保険の保険料

市区町村によって異なり、前年の所得などによって計算されます。

国民健康保険の給付内容

給付内容は健康保険とほぼ同じですが、一般に出産手当金と傷病手当金はありません。

後期高齢者医療制度について

75歳以上の人(または65歳以上75歳未満の障害認定を受けた人)が対象。
自己負担額は、医療費の1割です。
※現役並の所得者は3割となります。

後期高齢者医療制度の保険料

各都道府県の後期高齢者医療広域連合で決定され、
原則として、年金からの天引きで徴収されます。
なお、保険料の徴収は市区町村が行います。

退職者向けの公的医療保険について

退職後、再就職をしない場合もなんらかの保険に加入しなければなりません。
退職者向け(再就職をしない場合)の公的医療保険には、次の3つがあります。

①健康保険の、任意継続被保険者となる

<条件>

・健康保険の被保険者期間が継続して2ヶ月以上
・退職日の翌日から20日以内に申請する

<加入期間>

最長2年

<保険料>

全額自己負担

②国民健康保険に加入する

<手続き>

退職日の翌日から14日以内に市区町村に申請する

<保険料>

全額自己負担

③家族の被扶養者となる

健康保険の被保険者である家族(子や配偶者)の被扶養者となる

<保険料>

負担なし

公的介護保険について

介護保険とは、介護が必要と認定された場合に、必要な給付がされる制度です。
公的介護保険の保険者は市区町村です。

公的介護保険の主な内容は次の通りです。

第1号被保険者

対象

65歳以上の人

保険料

市区町村が所得に応じて決定。
年額18万以上の年金を受け取っている人は、年金から天引きで納付。
それ以外の人は、個別に市区町村に納付。

受給者

要介護者、要支援者。
※要介護は5段階、要支援は2段階に分けられる。

自己負担額

原則1割。
支給限度額を超えた場合、超過分は全額自己負担。
合計所得金額が160万円以上(年金収入換算280万円以上)の人は、2割負担。
または、特に所得の高い人(合計所得金額が220万円以上、年金収入換算340万円以上)は3割負担。

第2号被保険者

対象

40歳以上65歳未満の人

保険料

健康保険の場合…協会けんぽの介護保険料率は1.73%
国民健康保険の場合…前年の所得に応じて決定

受給者

老化に起因するもの(特定疾病)によって要介護者、要支援者になった場合のみ。
※初老認知症、脳血管疾患など。交通事故で要介護になった場合は、給付を受けれられない。

自己負担額

原則1割。
支給限度額を超えた場合、超過分は全額自己負担。

まとめ

以上で社会保険の「医療保険」「介護保険」内容について解説しました。
合わせて、労災保険、公的年金についても勉強しましょう!

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大枠は保障されているのが、日本の良さでもありますが、
すべて充足できるまで、賄えているわけではありません。
そこの差分を、準備していく必要があります。
この差分を準備できていると、金銭的準備はできていることでしょう。

なんとなく給料から引かれている、社会保険料などについて、しっかりと向き合うことで、
搾取されているだけの人生から、意味のある資金であることの理解ができると思います。

色んなお金の勉強をし、正しい知識を取り入れていきましょう!